OHSAS18000体系

OHSAS18001在分析印度博帕尔毒气泄漏事故中的应用

危害识别、风险评价和控制措施确定,OHSAS18001标准要求:  

组织(公司或工厂)应建立、实施及保持程序以持续识别危害、评价风险并决定采取必要的控制措施;在危害识别和风险评价程序中应考虑常规的和非常规的活动,所有进入工作场所人员的活动(包括承包商和访问者),工作场所中由企业(工厂)或其它方所提供的基础设施、设备、原料,组织、活动或材料的变化或已提出的变化,工作区域、过程、装置、机械/设备、操作程序和工作组织设计,包括人员能力的适用;并应识别安全管理、活动变更有关的危害和安全风险,在确定控制风险的措施时,应确保考虑这些评价的结果。  

事故分析:  

①该厂在用水反向冲洗MIC装置工艺管道上的过滤器之前,没有对反冲洗的作业活动、工艺管道(阀门)、过滤器等设备、相关介质进行危害识别、风险评价,故未考虑到阀门内漏,冲洗水能进入贮罐与MIC发生放热反应的风险;未策划预先控制风险的有效措施,如在管道阀门处必须安装隔离盲板并保证防漏有效的措施。  

②该厂没有定期对运行的设备、安全设施如阀门、制冷系统、洗涤器、火炬系统以及压力、温度、液位等显示控制仪表和附件等进行危害识别、风险评价,以致对运行设备的本质安全情况缺少全面、系统的了解,因此对设备包括附件等出现缺陷可能导致的风险没有采取有效的防范措施,如对阀门内漏、压力表、温度计、液位表、应急设施工作不正常等可能带来的风险没有引起足够的重视。  

③该厂未对甲基异氰酸酯等危险化学品及其储存的环境温度、压力等参数的变化带来危害进行识别、评价,也未对危险化学品大量泄漏可能造成的严重后果进行定量评价。  

④该厂未对变更进行系统地危害识别、风险评价,如为了节约成本停掉了制冷系统,为了维修洗涤装置而关掉了火炬装置,本来设定的报警温度为11℃时,而在停掉冷冻系统之后,报警温度设定在20℃;要求贮罐液位不得超过容量的60%,但根据生产的需要储罐的实际液位设定在87%;上述变更在生产的正常、异常运行和紧急情况下随时都可能引发灾难性事故,如果没有识别每一项变更可能导致生产系统的失效、采取多途径的变更风险控制措施,必将大幅度地增加生产过程的安全风险。  

运行控制,标准要求:  

组织(企业或工厂)应确定那些与识别的危害有关的运行和活动,实施必要的控制进行管理安全风险,这种管理应包括变更的管理带来的风险,企业或工厂应该实施和保持适合其活动的运行控制,对可能由于缺乏文件化的程序、准则可能导致偏离安全方针和目标的运行,必须编制文件,为关键岗位获取并严格遵照执行。  

事故分析:  

①没有经过设计评审,只为降低成本停掉了冷却系统;为了进行维修,在充分考虑采取其它有效应急措施的情况下关闭了设在排气管出口处的火炬装置。  

②缺乏制定并保证设备设施正常运行的程序,使阀门、压力表、温度计、液位计等显示仪器仪表长期处于失效状态,没有进行检验、维护和保养,整个危险品的生产过程只能在盲目的状态下进行。  

③操作人员缺乏对MIC等危险物质特性的了解,对生产过程设备的失效、误操作可能带来的风险认识不足。  

④擅自改变运行参数,操作手册规定储存温度超过11℃时报警,而停掉冷冻系统后,报警温度被设定在20℃;贮罐液位不得超过60%,而实际液位是87%,每个贮罐的储存量约为57立方米。  

应急准备和相应,标准要求:  

企业(工厂)应建立、实施和保持程序,以识别潜在的紧急情况并能积极响应,以防止或减轻相关的不利的安全后果;在策划应急响应时,应考虑有关相关方的需求,如应急服务和邻居的要求。  

事故分析:  

①该厂没有实现制定危化品泄漏应急预案,缺乏与地方政府、救援机构、社区人们的沟通与联系,没有将本公司的风险、其可能导致的结果和有效处置措施告知社会,也没有系统地组织防灾演练,事故发生后应急反应迟钝,无力控制、减轻事故的后果。  

②该厂的应急设施形同虚设,洗涤塔最大设计处理能力仅为这次事故泄漏量的1/4,水喷淋的高度只能达到15m,而MIC的排放高度为33m;  

③发生泄漏拉响的警报,几分钟后停止,改用汽笛警报,引起人们的误会,有些人以为是装置发生了火灾而准备参加灭火;一些人则错误地顺着毒气云的方向逃生。  

绩效测量和监视,标准要求:  

组织(企业或工厂)应建立、实施和保持程序以对安全绩效进行例行监视和测量,此程序应提供监视控制的有效性,记录监视和测量的资料和结果充分进行后续纠正及预防措施的分析。  

事故分析:  

①该厂没有先进的计算机系统来监测储罐运行,主要依赖于工人的眼睛是否流泪来觉察是否泄漏;由于维护保养不到位,相关温度计、压力表、液位计等监视仪器均不能正常工作,储罐内温度和压力急剧升高时,操作人员无法观察到储罐内的异常变化。  

②巡检人员和操作工的检查,是在没有充分的危害识别风险评价的基础上进行的,具有一定的盲目性和随机性,检查的重点、检查方法的有效性难以保证;由于减员增效,检查频次逐渐减少,周期过长,起不到连续的监视作用。  

事件调查、不符合、纠正及预防措施,标准要求:  

组织(企业或工厂)应决定可能引起或导致事件发生的失效和其它因素,识别纠正措施的需求,预防措施的机会;识别和改正不符合,采取措施减轻后果,调查不符合,判断其原因并采取措施以防止再发生。  

事故分析:  

①美国联碳总公司对博帕尔工厂曾进行一次检查,检查报告指出:“此工厂具有发生严重事故的隐患,一旦发生问题,后果将不堪设想。”并劝告厂方,为防止泄露应安装1台强力喷水装置,以代替现在的装置,但这一建议未被采纳。  

②该厂在1978年至1983年期间曾发生过6起急性中毒事件,并未引起管理人员对安全的高度重视,没有根据原因,采取有效的纠正措施。  

③事故当晚,一值班操作工发现罐内压力异常(约为正常时的5倍),眼睛流泪,他曾去控制室告诉工长,工长也发现泄漏,但过了1个多小时也没有人调查泄漏原因,也未采取措施,结果酿成了一场大祸。  

能力、培训和意识,标准要求:  

组织(企业或工厂)应识别与安全风险和安全管理有关的培训需求;应提供培训或采取措施满足这些需求,评价培训或采取措施的有效性。  

事故分析:  

由于该厂资金缺乏,市场疲软,效益亏损等原因减少对工人的培训。自1982年发生经营赤字以来,失去了许多熟练操作工人,到事故发生时,仅有20名操作工熟悉整个MIC工厂。另外,工人素质低下,操作MIC相关设备的人员多是中学毕业生,没有足够的技术知识与控制紧急情况的能力。

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