OHSAS18000体系

事故预防中失误从稳固到不稳固

事故预防中失误从稳固到不稳固  

稳固的失误(stableerror)是指工作系统中所固有的,关于知道或不知道的失误因素的累计值,稳固的失误可看作残余风险的接受水平,即安全工作系统中采用必要的合理可行的方法之后的所剩余风险。  

剩余风险是在运用风险管理策略后仍然存在的风险。工作系统中的失误因素是由于人、机、环境、材料、步骤之间不匹配,在工作开始前就存在,或者是因为未预料到相关活动的后果。另外失误可能来源于工作系统在操作时没有预料或没有察觉到的变化。  

在工作系统中,稳固的失误经常存在,因此必然会存在一定程度的风险(没有无风险的工作环境)。在接受活动中固有风险之后,必要考虑必要的避免系统失控的技术。  

如禁止在石棉厂工作场所内吸烟或使用BFC灭火器,它们产生的风险是不可接受的同时也要消除这些行为。  

即使在那些高风险的工作系统中也存在稳固的失误。只要能够长期了解、接受、控制和监视这些稳固的失误就可完成所有的任务和活动。  

一旦辨识出稳固的失误,就要对已知的风险进行评估,目的是保持这些失误是稳固性。当处于可接受的状态,人们则感知到系统是安全的。然而每个人的感觉并不相同,对于构成安全工作系统要素的看法可能存在很大的差异。如果在这个层面上,工作系统的管理失效导致不能控制的失误,则失误就会发生转变。在此阶段如果没有察觉到,失误的不稳固性就会渐渐逼近。  

失误的性质将决定和调整失误的转变过程。然而在一些工作系统中,失误由稳定的、可接受的风险程度转变为不稳定的、不可接受的风险水平,其速度过快一致不能加以指导和修正。调整失误转化的能力可能超出了操作工人或员工对其控制和修正的能力。  

因此要精心的选择用来指导工作系统的安全管理策略,确保控制风险的策略特别适用于哪些需要控制的风险,采用的管理技术必须以风险的性质为基础,并且可以辨识和处理稳固失误的变化。这就说明了为什么在一些工作系统中,传统安全模型中的风险预防策略不起什么作用。

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