OHSAS18000体系

职业健康安全管理体系中不责备失误概念背后的原则

职业健康安全管理体系中不责备失误概念背后的原则

研究事故致因因素,大量的关注不仅放在机器失误上,也放在了人的失误上。因为许多的机器失误最终都可以追溯于人的决定、机器的设计、错误的使用或者缺乏维护或检修等。  

有些事故是人们故意造成的,但绝大多数的事故并不是有目的的人的失误,这就是为什么要避免谴责或责备而将注意力放到人员失误的类型以及为什么会有这些失误上。失误类型包括:计划活动的措施、储藏信息的变化性、执行行动的下滑。失误的形式就是那些易错类型,它们在包括思考(认知)在内的各种活动中一次又一次的发生。要辨别事故为什么发生或怎样防止它们发生,应寻找降低失误的方法。主要包括下面这些问题。  

1、来自于监督员的指示清楚吗?  

2、给了人员足够的权限去做那件工作吗?  

3、像建筑规划、飞行计划、计算机软件等材料的提供没有失误吗?  

4、工人知道必须的程序吗?为他们提供所需的技术培训了吗?提供适当的程序了吗?  

5、工人能把学习的技术知识运用到新情况中吗?  

6、如果不期望时间发生,工人能适当改变技术应用模式吗?  

7、环境适合作业吗?例如,精细工作的合适光线、合适工作温度。  

8、工人面对的信息过多吗?由此吸收、理解和处理能力是否下降了呢?或者是负荷太少以至于掉以轻心了。  

在任务中寻找可能导致失误的情形因素,强调它们以减少事故,这就是不谴责失误(nonculpable)背后的原则,在管理树顶层最初发生的失误导致了下层事故的发生,这种原则避免了那些不能控制最初失误的人当替罪羊的现象。

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